مرونة النظم الصحية في الدول الهشة والمتأثرة بالنزاعات

مرونة النظم الصحية في الدول الهشة والمتأثرة بالنزاعات: إطار تحليلي متكامل ودروس للحالة السودانية (الجزء الأول)
د. عبد المنعم مختار
أستاذ جامعي في مجال الصحة العامة
المدير العام للشركة الألمانية-السودانية للبحوث والاستشارات وبناء القدرات
المدير التنفيذي لمركز السياسات القائمة على الأدلة والبيانات
moniem.mukhtar@gmail.com
الملخص
يتناول هذا المقال إطاراً تحليلياً متكاملاً لمرونة النظم الصحية في الدول الهشة والمتأثرة بالنزاعات، مع تطبيق تفصيلي على الحالة السودانية بوصفها نموذجاً لانهيار نظام صحي طويل الأمد تفاقم بفعل الحرب الحالية. ينطلق التحليل من فهم المرونة الصحية باعتبارها قدرة النظام على الامتصاص والتكيف والتحول في مواجهة الصدمات، مع التأكيد على أن هذه المرونة ليست خاصية ثابتة بل نتاج تفاعل معقد بين الحوكمة والموارد والثقة والقدرات المؤسسية والتكيف المحلي، في مقابل عوامل التفكك مثل شدة النزاع وتجزؤ الدولة وانهيار المؤسسات.
يستعرض المقال الأسس المفاهيمية للمرونة الصحية من خلال ربطها بنظرية النظم المعقدة التكيفية، حيث يُنظر إلى النظام الصحي كوحدة ديناميكية مترابطة تتأثر فيها المكونات المختلفة بشكل غير خطي، بحيث يؤدي خلل أحد المكونات إلى تأثيرات متسلسلة على بقية النظام. كما يوضح تطور مفهوم المرونة في الصحة العالمية من التركيز على الاستجابة للأزمات الحادة إلى فهم أعمق يرتبط بالقدرة المستمرة على العمل في سياقات عدم الاستقرار المزمن، مع إبراز الانتقادات التي تشير إلى غموض المفهوم وإهمال البعد السياسي وخطر استخدامه لتبرير الحد الأدنى من الخدمات دون إصلاح جذري.
ويحلل المقال مسارات انهيار النظم الصحية في سياق النزاعات من خلال تفكيكها إلى انهيار الحوكمة، والتمويل، والقوى العاملة، وسلاسل الإمداد، ونظم المعلومات، والثقة المجتمعية، موضحاً أن هذا الانهيار يحدث تدريجياً وتراكمياً وليس بشكل مفاجئ، وأن فقدان الحوكمة يمثل نقطة الانطلاق المركزية لبقية أشكال التدهور. كما يوضح أن انهيار الثقة يؤدي إلى تراجع استخدام الخدمات الصحية حتى عندما تكون متاحة، مما يعمق حلقة التدهور المؤسسي.
ينتقل المقال إلى تحليل القدرات الثلاث للمرونة، حيث تمثل القدرة الامتصاصية استمرارية النظام في العمل تحت الضغط دون تغيير هيكلي كبير، بينما تعكس القدرة التكيفية قدرة النظام على تعديل عملياته وتوزيع موارده استجابة للأزمة، في حين تشير القدرة التحويلية إلى إعادة تصميم جذرية للنظام الصحي لمعالجة الأسباب البنيوية للهشاشة. ويؤكد أن هذه القدرات ليست منفصلة بل مترابطة وتتدرج من الاستجابة قصيرة الأمد إلى التحول طويل الأمد.
ويبرز التحليل أهمية الاقتصاد السياسي للصحة في تفسير أداء النظم الصحية، من خلال دور الدولة والهشاشة، وضعف الشرعية والثقة، وتزايد الاعتماد على المساعدات الدولية، وظهور النظم الإنسانية الموازية، وتعقيد العلاقة بين العمل الإنساني والتنمية وبناء السلام. كما يوضح أن تشتت الفاعلين وتعدد مراكز القرار يؤدي إلى تجزؤ النظام الصحي وإضعاف قدرته على العمل كوحدة متكاملة.
في مكونات النظام الصحي، يوضح المقال أن الحوكمة والتمويل والقوى العاملة وتقديم الخدمات والمعلومات وسلاسل الإمداد تمثل البنية الأساسية لأي نظام صحي، وأن انهيار أي منها يؤدي إلى تعطيل النظام ككل. ويظهر أن هذه المكونات تتعرض في الدول الهشة لضغوط متزامنة تؤدي إلى انهيار تراكمي.
من خلال الأدلة العالمية، يبين المقال أن تجارب مثل إيبولا في غرب إفريقيا، وأفغانستان، وسوريا، وجنوب السودان، تعكس أنماطاً متكررة من الانهيار الجزئي أو الكامل للنظم الصحية، وأن التعافي يعتمد على مزيج من الدعم الخارجي، وبناء المؤسسات، والاستقرار السياسي، وإعادة بناء الثقة. كما تؤكد هذه التجارب أن التدخلات الإنسانية يمكن أن تمنع الانهيار الكامل لكنها لا تكفي لبناء نظام صحي مستدام دون إصلاحات مؤسسية وسياسية.
ويقدم المقال نموذجاً تفسيرياً يربط بين مرونة النظام الصحي والعوامل الداعمة مثل الحوكمة والثقة والموارد والقدرات المؤسسية والتكيف المحلي، مقابل العوامل المدمرة مثل شدة النزاع والتجزؤ وانهيار الدولة، موضحاً أن التوازن بين هذه العوامل يحدد مستوى صمود النظام الصحي أو انهياره.
وفي تطبيق الحالة السودانية، يوضح المقال أن النظام الصحي مر بمراحل تاريخية متراكمة من الاستعمار إلى ما بعد الاستقلال ثم اللامركزية والإصلاحات الاقتصادية وانفصال جنوب السودان، وصولاً إلى حالة الهشاشة قبل حرب 2023. وقد اتسم الاقتصاد السياسي للصحة في السودان بضعف التمويل، وتفاوتات إقليمية واسعة، وتمركز الخدمات في العاصمة، واعتماد متزايد على المانحين، مما أسس لبيئة هشة غير قادرة على امتصاص الصدمات.
ومع اندلاع الحرب، تسارعت مسارات الانهيار عبر تدمير الحوكمة الصحية، وانهيار الخدمات، وهجرة الكوادر، وتعطل سلاسل الإمداد، وانهيار نظم المعلومات، وأزمة التمويل، مما أدى إلى تفكك واسع للنظام الصحي. ومع ذلك، استمرت بعض عناصر المرونة مثل الرعاية المجتمعية، والمبادرات المحلية، والمنظمات الإنسانية، والشبكات المهنية، والشتات السوداني، لكنها بقيت مشتتة وغير كافية لتعويض انهيار الدولة.
ويحدد المقال فجوات رئيسية تشمل الحوكمة والتمويل والقوى العاملة والمعلومات والعدالة الصحية، ويعرض سيناريوهات مستقبلية تتراوح بين استمرار الحرب وما ينتج عنه من تفكك أعمق، وتسوية جزئية تؤدي إلى تعافٍ محدود غير متوازن، وتسوية شاملة تتيح إعادة بناء تدريجية للنظام الصحي على أسس جديدة.
ويقترح نموذجاً لإعادة البناء يتكون من ثلاث مراحل: الاستقرار عبر ضمان الخدمات الأساسية والإمداد، والتعافي عبر إعادة بناء المؤسسات واستعادة الكوادر، والتحول عبر بناء نظام صحي شامل يعتمد على الحوكمة التشاركية والتمويل المستدام والرقمنة. كما يحدد أولويات سياسية عاجلة ومتوسطة وطويلة المدى تركز على تثبيت النظام، ثم إعادة بنائه، ثم تحويله إلى نظام أكثر عدالة واستدامة.
ويخلص المقال إلى أن مستقبل النظام الصحي السوداني يعتمد على تفاعل معقد بين مسار النزاع وقدرة الدولة والمجتمع على إعادة بناء الحوكمة والثقة والمؤسسات، وأن المرونة الحقيقية لا تتحقق إلا من خلال الانتقال من التدخلات الإنسانية المؤقتة إلى مشروع وطني شامل لإعادة بناء النظام الصحي ضمن مسار سياسي مستقر.
النص الكامل للمقال
المقدمة
أصبحت مرونة النظم الصحية خلال العقدين الماضيين من أكثر المفاهيم حضوراً في أدبيات الصحة العالمية، خاصة مع تزايد عدد الدول التي تعاني من النزاعات المسلحة والأزمات الإنسانية الممتدة. وقد كشفت تجارب أفغانستان والعراق وسوريا واليمن وجنوب السودان وجمهورية الكونغو الديمقراطية أن النزاعات لا تؤدي فقط إلى تدمير البنية التحتية الصحية، بل تُحدث تحولات عميقة في بنية الدولة والمجتمع والاقتصاد تؤثر بصورة مباشرة وغير مباشرة على قدرة النظام الصحي على أداء وظائفه الأساسية (Kruk، 2015).
وتشير الأدلة المتراكمة إلى أن العلاقة بين النزاع والنظام الصحي ليست علاقة خطية بسيطة، إذ تختلف استجابات النظم الصحية للصدمات باختلاف طبيعة المؤسسات، ومستويات الحوكمة، وشبكات الدعم المجتمعي، وأنماط التمويل، وقدرات القوى العاملة الصحية. ففي حين شهدت بعض النظم الصحية انهياراً شبه كامل أثناء النزاعات، استطاعت نظم أخرى المحافظة على قدر معقول من الخدمات الأساسية أو حتى تطوير أشكال جديدة من التكيف والاستجابة (Blanchet، 2017).
وفي الحالة السودانية تكتسب هذه القضية أهمية استثنائية. فالحرب الحالية لا تمثل أزمة صحية عابرة، بل تشكل نقطة تحول تاريخية قد تعيد تشكيل النظام الصحي السوداني لعقود قادمة. لذلك يصبح فهم مرونة النظام الصحي السوداني ضرورة علمية وسياسية وإنسانية تتجاوز مجرد إدارة الأزمة الراهنة إلى التفكير في مستقبل القطاع الصحي والدولة السودانية نفسها.
الخلفية
1.1 تصاعد النزاعات المسلحة عالمياً
شهد العالم خلال العقود الأخيرة ارتفاعاً ملحوظاً في عدد النزاعات المسلحة الداخلية والممتدة. وأصبحت غالبية النزاعات المعاصرة تدور داخل حدود الدول أكثر من كونها حروباً بين الدول، مما أدى إلى تداخل الأبعاد السياسية والعسكرية والاقتصادية والإنسانية بصورة غير مسبوقة (OECD، 2022).
وتتميز النزاعات الحديثة بطول مدتها واتساع آثارها على المدنيين والبنية التحتية والخدمات العامة. وقد أدى ذلك إلى زيادة أعداد النازحين واللاجئين وارتفاع الحاجة إلى المساعدات الإنسانية، خاصة في قطاعات الصحة والمياه والغذاء.
ويُعد السودان جزءاً من هذا الاتجاه العالمي، حيث تراكمت آثار عقود من النزاعات المسلحة وعدم الاستقرار السياسي، وصولاً إلى الحرب الحالية التي تمثل واحدة من أكبر الأزمات الإنسانية في العالم من حيث حجم النزوح والانهيار المؤسسي.
1.2 أثر النزاعات على النظم الصحية
تؤثر النزاعات على النظم الصحية عبر مسارات متعددة ومتداخلة.
فهي تؤدي إلى تدمير المستشفيات والمراكز الصحية وشبكات الكهرباء والمياه والطرق. كما تؤدي إلى هجرة العاملين الصحيين وتعطيل برامج التدريب والتعليم الطبي، وتراجع الإيرادات الحكومية، وانهيار نظم المعلومات الصحية، وتعطل سلاسل الإمداد الدوائي (Newbrander، 2011).
وتظهر الأدلة أن الوفيات غير المباشرة الناتجة عن انهيار الخدمات الصحية الأساسية غالباً ما تفوق الوفيات المباشرة الناتجة عن العمليات العسكرية نفسها (Kruk، 2010).
في السودان مثلاً، لا تقتصر الأزمة على الإصابات المرتبطة بالحرب، بل تشمل أيضاً ارتفاع مخاطر الملاريا والكوليرا وسوء التغذية وتعطل خدمات التحصين والرعاية التوليدية، وهي عوامل قد تترك آثاراً صحية طويلة الأمد تتجاوز فترة النزاع ذاته.
1.3 أهمية مفهوم المرونة الصحية
جاء مفهوم المرونة الصحية استجابة لمحدودية النماذج التقليدية التي ركزت على بناء النظم الصحية في ظروف الاستقرار. فقد أظهرت الأزمات المتكررة أن النظم الصحية تحتاج إلى أكثر من الموارد والبنية التحتية؛ فهي تحتاج إلى قدرات مؤسسية وتنظيمية تمكنها من الاستمرار أثناء الصدمات والتكيف معها والتعلم منها (Barasa، 2018).
وفي السياقات الهشة تبرز المرونة باعتبارها قدرة النظام الصحي على الحفاظ على وظائفه الأساسية رغم استمرار التهديدات الأمنية والسياسية والاقتصادية. ولذلك أصبحت المرونة أحد المفاهيم المركزية في أجندات الأمن الصحي العالمي والتغطية الصحية الشاملة وإعادة بناء الدول بعد النزاعات.
مشكلة الدراسة
رغم التوسع الكبير في الأدبيات المتعلقة بمرونة النظم الصحية، ما تزال هناك فجوة معرفية مهمة تتعلق بفهم الأسباب التي تجعل بعض النظم الصحية تنهار تحت وطأة النزاعات بينما تنجح نظم أخرى في التكيف والاستمرار.
ففي حالات مثل سوريا واليمن شهدت بعض المناطق انهياراً واسعاً للخدمات الصحية، بينما استطاعت مناطق أخرى المحافظة على مستويات معينة من الخدمة رغم الظروف نفسها. كما أظهرت تجارب مثل أفغانستان ورواندا وموزمبيق إمكان إعادة بناء النظم الصحية وتحقيق تحسن ملحوظ في المؤشرات الصحية بعد فترات طويلة من النزاع (Palmer، 2006).
وفي السودان تزداد أهمية هذا السؤال بسبب تداخل عوامل الهشاشة التاريخية مع الأزمة الراهنة. إذ لا يزال من غير الواضح ما هي العوامل التي يمكن أن تدعم بقاء النظام الصحي السوداني وتكيفه خلال السنوات المقبلة، وما هي الإصلاحات المطلوبة لتحويله من نظام هش إلى نظام أكثر مرونة واستدامة.
وعليه تتمثل المشكلة البحثية الرئيسية في السؤال الآتي:
لماذا تنهار بعض النظم الصحية في الدول الهشة والمتأثرة بالنزاعات بينما تتمكن نظم أخرى من امتصاص الصدمات والتكيف معها والتحول استجابة لها، وما الدروس التي يمكن استخلاصها لتوجيه إعادة بناء النظام الصحي السوداني؟
أهداف الدراسة
تهدف الدراسة إلى تحقيق الأهداف الآتية:
تحليل مفهوم مرونة النظم الصحية في الدول الهشة والمتأثرة بالنزاعات.
تجميع الأدلة العلمية المتعلقة بالعوامل المحددة لمرونة النظم الصحية.
تفسير العلاقة بين الهشاشة والنزاع وأداء النظام الصحي.
تحليل دور الحوكمة والاقتصاد السياسي في تشكيل مرونة النظام الصحي.
استخلاص الدروس من التجارب الدولية المقارنة.
تطوير إطار تحليلي متكامل لفهم مرونة النظام الصحي السوداني.
تحديد أولويات الإصلاح وإعادة البناء في السودان خلال مرحلتي الحرب وما بعد الحرب.
أسئلة الدراسة
تنطلق الدراسة من مجموعة من الأسئلة البحثية المترابطة:
ما المقصود بمرونة النظام الصحي في البيئات الهشة والمتأثرة بالنزاعات؟
كيف تؤثر النزاعات المسلحة على مكونات النظام الصحي المختلفة؟
ما العوامل التي تفسر التفاوت في قدرة النظم الصحية على الصمود والتكيف؟
ما دور الحوكمة والاقتصاد السياسي في تعزيز أو إضعاف المرونة الصحية؟
كيف تتفاعل القدرات الامتصاصية والتكيفية والتحويلية داخل النظام الصحي؟
ما الدروس المستفادة من التجارب الدولية في الدول الخارجة من النزاعات؟
كيف يمكن تطبيق هذه الدروس على الحالة السودانية الراهنة والمستقبلية؟
المنهجية
تعتمد هذه الدراسة على منهجية متعددة الأدوات تجمع بين تجميع الأدلة، والتحليل المقارن، وتحليل الاقتصاد السياسي، ودراسة الحالة السودانية ضمن إطار تحليلي متكامل يسمح بفهم مرونة النظم الصحية في سياقات الهشاشة والنزاع بوصفها ظاهرة مركبة تتداخل فيها العوامل المؤسسية والسياسية والاجتماعية والصحية.
5.1 منهج تجميع الأدلة (Evidence Synthesis)
تعتمد الدراسة على منهج تجميع الأدلة بوصفه إطاراً يسمح بدمج نتائج الدراسات الكمية والنوعية والمراجعات المنهجية والتقارير الدولية ضمن بناء تحليلي موحد (Peters، 2015). ويُعد هذا المنهج مناسباً بشكل خاص لدراسة الظواهر المعقدة متعددة الأبعاد التي تتداخل فيها العوامل المؤسسية والسياسية والاجتماعية والصحية، كما هو الحال في مرونة النظم الصحية.
ويتميز هذا النهج بقدرته على تجاوز حدود الدراسات الفردية واختزال التباين المنهجي بينها، بما يسمح باستخلاص أنماط عامة قابلة للمقارنة بين السياقات المختلفة. كما يتيح بناء فهم تراكمي للمرونة الصحية باعتبارها ظاهرة ديناميكية لا يمكن تفسيرها من خلال دراسة عنصر واحد أو سياق واحد بمعزل عن الآخرين.
5.2 التحليل المقارن
تعتمد الدراسة على التحليل المقارن بين عدد من الحالات الدولية التي تمثل أنماطاً مختلفة من الهشاشة والنزاع، بهدف فهم الفروقات والأنماط المشتركة في استجابة النظم الصحية للصدمات. وتشمل هذه الحالات:
أفغانستان.
سوريا.
اليمن.
جنوب السودان.
ليبيريا.
سيراليون.
موزمبيق.
ويهدف هذا التحليل إلى تحديد العوامل المشتركة التي تسهم في تعزيز مرونة النظم الصحية، وكذلك العوامل الخاصة بكل سياق التي تؤدي إلى اختلاف النتائج، مما يساعد على بناء فهم أكثر دقة لكيفية تفاعل النظم الصحية مع بيئات النزاع والهشاشة.
5.3 تحليل الاقتصاد السياسي
ينطلق التحليل من افتراض أساسي مفاده أن النظم الصحية ليست كيانات تقنية محايدة، بل مؤسسات سياسية واجتماعية تتأثر بتوزيع السلطة والموارد والمصالح بين الفاعلين المختلفين (Abimbola، 2019). وبناءً على ذلك، تركز الدراسة على تحليل العلاقات بين الفاعلين الرئيسيين داخل النظام الصحي وخارجه.
يشمل هذا التحليل:
دور الدولة.
دور المانحين.
دور المنظمات الإنسانية.
دور السلطات المحلية.
دور المجتمعات المحلية.
أثر الصراع على توزيع الموارد الصحية.
ويساعد هذا المدخل على تفسير أسباب نجاح أو فشل السياسات الصحية في البيئات الهشة، من خلال ربط النتائج الصحية بالبنية السياسية والاقتصادية التي تنتجها وتحددها.
5.4 دراسة الحالة السودانية
تمثل الحالة السودانية محور الدراسة التطبيقي الأساسي، حيث يتم تحليل النظام الصحي السوداني بوصفه حالة مركبة من الهشاشة البنيوية والانهيار الناتج عن النزاع.
ويجري تحليل السودان من خلال أربعة مستويات مترابطة:
المستوى الوطني: تحليل الحوكمة والتمويل والسياسات العامة.
المستوى دون الوطني: تحليل التفاوتات بين الولايات.
المستوى المؤسسي: تحليل أداء المرافق الصحية والقوى العاملة.
المستوى المجتمعي: تحليل دور المجتمعات المحلية وشبكات الدعم الأهلي.
كما تأخذ الدراسة في الاعتبار خصوصية السودان من حيث التعدد الجغرافي والإثني، واتساع المساحة، والتفاوتات التنموية التاريخية، وأثر النزاعات الممتدة على مؤسسات الدولة، بما يجعل الحالة السودانية نموذجاً معقداً لتداخل العوامل البنيوية والتاريخية والسياسية في تشكيل أداء النظام الصحي.
الإطار التحليلي العام للدراسة
تعتمد الدراسة على إطار تحليلي متكامل يربط بين أربعة مكونات رئيسية تتفاعل بصورة ديناميكية لتشكيل مرونة النظام الصحي، حيث يُنظر إلى المرونة باعتبارها نتيجة لتفاعل هذه المكونات وليس خاصية منفصلة لأي منها.
أولاً: الهشاشة والنزاع
يمثل هذا المكون البيئة الخارجية التي تعمل داخلها النظم الصحية، ويحدد مستوى القيود والضغوط التي يتعرض لها النظام الصحي. ويشمل:
النزاع المسلح.
ضعف الدولة.
الانقسام السياسي.
التدهور الاقتصادي.
النزوح السكاني.
الأزمات الإنسانية.
وفي السودان، يشكل هذا المكون نقطة الانطلاق الأساسية لفهم التحديات الصحية الراهنة، حيث تتفاعل هذه العوامل بشكل مباشر مع انهيار مكونات النظام الصحي.
ثانياً: مكونات النظام الصحي
تشكل هذه المكونات البنية الداخلية للنظام الصحي، وهي التي تحدد قدرته التشغيلية والاستجابة للأزمات. وتشمل:
الحوكمة والقيادة.
التمويل الصحي.
القوى العاملة الصحية.
تقديم الخدمات.
نظم المعلومات الصحية.
الأدوية والتقنيات الطبية.
ويمثل أداء هذه المكونات المحدد المباشر لقدرة النظام الصحي على الاستجابة للصدمات والاستمرار في تقديم الخدمات.
ثالثاً: المرونة
تنقسم المرونة إلى ثلاثة أبعاد مترابطة تعمل بشكل متكامل:
المرونة الامتصاصية: القدرة على الاستمرار أثناء الصدمة باستخدام الموارد القائمة.
المرونة التكيفية: القدرة على تعديل أنماط العمل وإعادة تخصيص الموارد استجابة للضغوط.
المرونة التحويلية: القدرة على إحداث تغييرات هيكلية طويلة المدى تعالج أسباب الهشاشة.
ويمثل التفاعل بين هذه الأبعاد جوهر قدرة النظام الصحي على البقاء والتطور في بيئات غير مستقرة.
رابعاً: الحوكمة والاقتصاد السياسي
يعمل هذا المكون بوصفه المحدد الأعلى الذي يؤثر في جميع المكونات الأخرى، حيث يحدد طبيعة توزيع الموارد، وآليات اتخاذ القرار، وحدود الفعل المؤسسي داخل النظام الصحي.
ويشمل:
طبيعة الدولة.
توزيع السلطة.
شرعية المؤسسات.
أنماط التمويل.
العلاقات بين المانحين والحكومة.
دور المجتمع المدني.
وفي السودان، يُتوقع أن يكون هذا البعد أكثر العوامل تأثيراً في مستقبل النظام الصحي خلال مرحلة إعادة البناء، نظراً لدوره في تحديد إمكانية إصلاح النظام أو استمرار تجزئته.
وتفترض الدراسة في مجملها أن مرونة النظام الصحي لا تنتج من قوة أي مكون منفرد، بل من طبيعة التفاعل بين المكونات الأربعة مجتمعة. ولذلك فإن بناء نظام صحي مرن في السودان يتطلب معالجة متزامنة للهشاشة المؤسسية، وتعزيز مكونات النظام الصحي، وتطوير القدرات الامتصاصية والتكيفية والتحويلية، وإصلاح أنماط الحوكمة والاقتصاد السياسي التي أنتجت الهشاشة في المقام الأول.
الفصل الأول
الإطار التحليلي لمرونة النظم الصحية في الدول الهشة والمتأثرة بالنزاعات (Framework)
يمثل هذا الفصل الأساس النظري الذي تُبنى عليه الدراسة، إذ يقدم إطاراً متكاملاً لفهم مرونة النظم الصحية في سياقات النزاع والهشاشة، من خلال الربط بين المفهوم النظري للمرونة، والنظم المعقدة، وآليات انهيار النظم الصحية أثناء الأزمات. ويُستخدم هذا الإطار لاحقاً لتفسير الحالة السودانية بوصفها نموذجاً لنظام صحي يتعرض لصدمات ممتدة ومتداخلة.
1.1 مفهوم المرونة الصحية
1.1.1 التعريفات
تُعرّف مرونة النظام الصحي بأنها قدرة النظام على الاستعداد للصدمات وامتصاصها والتكيف معها والتحول استجابة لها، مع الحفاظ على الوظائف الأساسية وتحسين الأداء على المدى الطويل (Kruk، 2015). وفي السياقات الهشة والمتأثرة بالنزاعات، لا يُنظر إلى المرونة باعتبارها مجرد قدرة على التعافي بعد الصدمة، بل بوصفها قدرة مستمرة على العمل داخل بيئة تتسم بالاضطراب المزمن وعدم الاستقرار (Blanchet، 2017).
وتتجسد المرونة في ثلاثة أبعاد مترابطة لا تعمل بصورة منفصلة، بل تتكامل داخل النظام الصحي: المرونة الامتصاصية التي تعني استمرار تقديم الخدمات دون تغييرات هيكلية كبيرة، والمرونة التكيفية التي تعني إعادة توزيع الموارد وتعديل آليات العمل، والمرونة التحويلية التي تعني إعادة تصميم النظام الصحي لمعالجة جذور الهشاشة وبناء قدرات مؤسسية جديدة (Barasa، 2018). وفي الحالة السودانية، تظهر هذه الأبعاد بشكل غير متوازن، حيث تعتمد بعض المناطق على الامتصاص المؤقت للصدمات بينما تتطلب مناطق أخرى تدخلات تحويلية أعمق لإعادة بناء النظام من الأساس.
1.1.2 تطور المفهوم
مر مفهوم المرونة الصحية بتطور تدريجي يعكس تحولاً في فهم الصحة العالمية لطبيعة الأزمات. فقد بدأت المرحلة الأولى بالتركيز على الاستجابة للكوارث والأزمات الحادة، مع افتراض أن الصدمات مؤقتة ويمكن تجاوزها عبر تدخلات طارئة. ثم جاءت المرحلة الثانية التي ركزت على تعزيز النظم الصحية وتحسين مكوناتها في بيئات مستقرة نسبياً، مع التركيز على الكفاءة والفعالية. أما المرحلة الثالثة، فقد شهدت تحولاً نحو مفهوم المرونة باعتبارها قدرة ديناميكية على الاستمرار والتكيف والتحول في سياقات عدم الاستقرار المزمن والنزاعات الممتدة (Kieny، 2014).
وقد عززت الأزمات الصحية الكبرى مثل إيبولا وكوفيد-19 هذا التحول، حيث أظهرت أن النظم الصحية حتى في الدول المتقدمة قد تفشل في غياب المرونة المؤسسية. وفي السياق السوداني، يكشف هذا التطور عن فجوة بين نموذج نظام صحي صُمم على أساس الاستقرار النسبي، وواقع يتسم بالهشاشة والانقطاع المؤسسي المستمر.
1.1.3 الانتقادات
رغم الانتشار الواسع لمفهوم المرونة، إلا أنه يواجه عدداً من الانتقادات الجوهرية. يتمثل أولها في الغموض المفاهيمي، حيث يُستخدم المفهوم بطرق متعددة قد تفتقر إلى الدقة التحليلية، مما يجعل قياسه وتطبيقه تحدياً عملياً (Abimbola، 2019). ويتمثل الانتقاد الثاني في ضعف إدماج البعد السياسي، إذ تركز بعض الأدبيات على الجوانب التقنية للنظام الصحي دون تحليل كافٍ لعلاقات السلطة والحوكمة التي تحدد فعلياً قدرة النظام على الصمود أو الانهيار. أما الانتقاد الثالث فيتمثل في خطر “تطبيع الهشاشة”، حيث قد يُستخدم مفهوم المرونة لتبرير الحد الأدنى من التدخلات الصحية بدلاً من معالجة الأسباب البنيوية للنزاع.
وفي السودان، يظهر هذا التحدي بوضوح في الاعتماد المتزايد على الاستجابات الإنسانية المؤقتة دون وجود استراتيجية واضحة لإعادة بناء النظام الصحي على أسس مستدامة.
1.2 المرونة والنظم المعقدة
1.2.1 نظرية النظم المعقدة التكيفية
تنظر نظرية النظم المعقدة التكيفية إلى النظام الصحي باعتباره شبكة مترابطة من العناصر التي تتفاعل بطريقة غير خطية، بحيث يمكن لأي تغيير صغير في أحد المكونات أن يؤدي إلى تأثيرات واسعة وغير متوقعة في بقية النظام (de Savigny، 2009). وبذلك لا يمكن تحليل النظام الصحي من خلال مكوناته الفردية فقط، بل من خلال فهم العلاقات والتفاعلات بين هذه المكونات.
في سياق السودان، يتجلى هذا التعقيد في كيفية أن انهيار سلاسل الإمداد يؤدي إلى نقص الأدوية، مما يقلل من قدرة المرافق الصحية على تقديم الخدمات، وهو ما يؤدي بدوره إلى تراجع ثقة المجتمع وانخفاض استخدام الخدمات الصحية، مما يخلق حلقة تدهور متسارعة.
1.2.2 التفكير النُظمي
يركز التفكير النُظمي على فهم العلاقات المتبادلة بين مكونات النظام بدلاً من التعامل مع كل مكون بشكل منفصل. في النظم الصحية، يعني ذلك ضرورة الربط بين التمويل والقوى العاملة والخدمات والإمداد والمعلومات ضمن إطار متكامل.
غياب هذا التفكير يؤدي إلى تدخلات مجزأة وغير منسقة، وهي سمة شائعة في الدول الهشة. وفي السودان، يظهر ذلك في تعدد المشاريع الصحية المنفذة من قبل جهات مختلفة دون تنسيق كافٍ، مما يؤدي إلى ازدواجية في الخدمات في بعض المناطق وغيابها في مناطق أخرى.
1.2.3 المرونة كخاصية ناشئة
تُفهم المرونة في إطار النظم المعقدة باعتبارها خاصية ناشئة لا يمكن نسبتها إلى عنصر واحد داخل النظام، بل تنشأ من التفاعل الديناميكي بين جميع المكونات (Barasa، 2018). وبذلك فإن المرونة ليست نتيجة توفر الموارد فقط، ولا نتيجة السياسات وحدها، بل نتيجة تفاعل معقد بين الحوكمة والتمويل والقوى العاملة والمجتمع.
في الحالة السودانية، يعني ذلك أن تحسين عنصر واحد مثل البنية التحتية الصحية أو تدريب الكوادر لن يؤدي إلى نظام صحي مرن ما لم يتم إصلاح العلاقات المؤسسية والتنظيمية التي تربط مكونات النظام الصحي بعضها ببعض.
1.3 كيف تنهار النظم الصحية أثناء النزاع؟
تشير الأدبيات إلى أن انهيار النظم الصحية في سياقات النزاع يحدث بصورة تدريجية وتراكمية، وليس كنتيجة لحادثة واحدة، بل من خلال سلسلة مترابطة من الاختلالات التي تتفاقم بمرور الوقت (Kruk، 2010).
1.3.1 انهيار الحوكمة
يُعد انهيار الحوكمة نقطة الانطلاق الأساسية في معظم حالات انهيار النظم الصحية. ويشمل ذلك ضعف السلطة المركزية، وتعدد مراكز القرار الصحي، وغياب التنسيق الوطني، وتآكل القدرة التنظيمية للدولة.
في السودان، يظهر هذا الانهيار في تزايد تعدد الجهات الفاعلة في القطاع الصحي دون إطار وطني موحد يضمن التنسيق والتكامل، مما يؤدي إلى تشتت الموارد وضعف الكفاءة العامة للنظام.
1.3.2 انهيار التمويل
يؤدي النزاع إلى انهيار القدرة المالية للدولة نتيجة انخفاض الإيرادات العامة وتراجع النشاط الاقتصادي. ويترتب على ذلك الاعتماد المتزايد على المانحين الدوليين والمنظمات الإنسانية.
هذا التحول يؤدي إلى خلق نظام صحي يعتمد على التمويل قصير الأجل، مما يضعف الاستدامة ويجعل التخطيط طويل الأجل شبه مستحيل. وفي السودان، أدى الانكماش الاقتصادي الحاد إلى جعل التمويل الخارجي المصدر الرئيسي لاستمرار الخدمات الصحية الأساسية.
1.3.3 انهيار القوى العاملة
تُعد القوى العاملة الصحية أكثر مكونات النظام حساسية للنزاع. ويحدث انهيارها عبر الهجرة الداخلية والخارجية، وانعدام الأمن، وتوقف الرواتب، وتدهور بيئة العمل، وانهيار نظم التدريب.
في السودان، يمثل نزوح الأطباء والممرضين والعاملين الصحيين أحد أخطر التحديات التي تهدد استدامة النظام الصحي، نظراً لفقدان الخبرات المتراكمة وصعوبة تعويضها على المدى القصير.
1.3.4 انهيار الإمداد
تشمل سلاسل الإمداد الأدوية واللقاحات والمستلزمات الطبية. ويؤدي النزاع إلى تعطيل هذه السلاسل عبر تدمير البنية التحتية للنقل، وإغلاق الطرق، وانقطاع الاستيراد، وتدهور أنظمة التخزين.
في السودان، أدى ذلك إلى نقص واسع في الأدوية الأساسية، مما أثر بشكل مباشر على قدرة المرافق الصحية على تقديم الخدمات المنقذة للحياة.
1.3.5 انهيار البيانات
تعتمد النظم الصحية الحديثة على البيانات في التخطيط واتخاذ القرار. إلا أن النزاع يؤدي إلى انهيار نظم المعلومات الصحية نتيجة تدمير البنية التحتية، ونقص الكوادر، وانقطاع الاتصالات.
ينتج عن ذلك فقدان القدرة على التخطيط الفعال والاستجابة السريعة للأوبئة، إضافة إلى ضعف الترصد الوبائي. وفي السودان، أصبحت البيانات الصحية مجزأة وغير مكتملة، مما يحد من فعالية التدخلات الصحية.
1.3.6 انهيار الثقة
تمثل الثقة أحد أهم الأصول غير المادية في النظام الصحي. ويؤدي انهيارها إلى انخفاض استخدام الخدمات الصحية، وزيادة الاعتماد على البدائل غير الرسمية، وتراجع الامتثال للتدخلات الصحية.
ينشأ انهيار الثقة نتيجة ضعف جودة الخدمات، وتفاوت الوصول، وضعف الحوكمة، وتسييس النظام الصحي. وفي السودان، أدى تدهور الخدمات الصحية إلى تراجع ثقة المجتمع في النظام الصحي الرسمي، مما زاد من تعقيد الأزمة الصحية.
1.4 القدرات الثلاث للمرونة
تمثل القدرات الثلاث للمرونة الإطار التشغيلي الأكثر استخداماً لفهم كيفية استجابة النظم الصحية للصدمات في البيئات الهشة والمتأثرة بالنزاعات. فهي لا تصف فقط “وجود” المرونة، بل تشرح “كيف تعمل” داخل النظام الصحي عبر مستويات مختلفة من الاستجابة والتكيف والتحول.
1.4.1 القدرة الامتصاصية (Absorptive Capacity)
تشير القدرة الامتصاصية إلى قدرة النظام الصحي على الاستمرار في تقديم الخدمات الأساسية أثناء حدوث الصدمة دون تغييرات هيكلية كبيرة في طريقة عمله. ويعتمد هذا النوع من المرونة على استخدام الموارد المتاحة بكفاءة أعلى، وإعادة توزيعها بشكل مؤقت، وتقليل مستوى التعقيد التشغيلي للنظام الصحي مع الحفاظ على الحد الأدنى من الوظائف الحيوية (Barasa، 2018).
في السياقات الهشة مثل السودان، تظهر القدرة الامتصاصية في عدة أشكال عملية، منها استمرار تشغيل بعض المرافق الصحية رغم انقطاع التمويل الكامل، أو إعادة استخدام المخزون الدوائي المحدود، أو الاعتماد على الكوادر المتبقية لتغطية مناطق أوسع من المعتاد. كما تشمل استخدام شبكات غير رسمية مثل المتطوعين والمجتمعات المحلية لتعويض النقص المؤسسي.
غير أن هذه القدرة بطبيعتها محدودة زمنياً، إذ إنها تعتمد على استنزاف الموارد المتبقية، ولا تعالج الأسباب البنيوية للهشاشة، مما يجعلها غير كافية وحدها لضمان استدامة النظام الصحي في سياق نزاع طويل الأمد.
1.4.2 القدرة التكيفية (Adaptive Capacity)
تمثل القدرة التكيفية مستوى أكثر تقدماً من المرونة، حيث يقوم النظام الصحي بإجراء تعديلات تنظيمية وتشغيلية استجابة للضغوط المستمرة. وتشمل هذه التعديلات إعادة توزيع الموارد البشرية، وتغيير نماذج تقديم الخدمة، وإعادة تصميم مسارات الإحالة، وتبسيط الإجراءات الإدارية، واستخدام حلول بديلة لتقديم الخدمات الصحية (Kruk، 2015).
في السودان، تتجلى القدرة التكيفية في توسع استخدام العيادات المتنقلة، وإعادة توزيع الكوادر الصحية بين الولايات، والاعتماد المتزايد على العاملين الصحيين المجتمعيين، بالإضافة إلى استخدام أدوات الاتصال البسيطة لتقديم الاستشارات الطبية عن بعد في ظل ضعف البنية التحتية.
وتتميز القدرة التكيفية بأنها أكثر استدامة من القدرة الامتصاصية، لكنها تظل ضمن نفس البنية العامة للنظام الصحي دون تغييره جذرياً، مما يعني أنها قد تكون غير كافية في حالات الانهيار المؤسسي العميق.
1.4.3 القدرة التحويلية (Transformative Capacity)
تشير القدرة التحويلية إلى قدرة النظام الصحي على إحداث تغييرات هيكلية عميقة في مكوناته الأساسية استجابة للأزمات الممتدة. وتشمل هذه التغييرات إعادة تصميم النظام الصحي نفسه، بما في ذلك نماذج الحوكمة، وآليات التمويل، وهيكل تقديم الخدمات، وتوزيع القوى العاملة (Kieny، 2014).
في هذا المستوى، لا يقتصر التغيير على التكيف مع الأزمة، بل يمتد إلى معالجة الأسباب الجذرية للهشاشة. وفي السياق السوداني، يمكن أن تشمل القدرة التحويلية الانتقال من نموذج مركزي إلى نموذج لامركزي قائم على شبكات الرعاية الصحية الأولية، أو إعادة بناء نظام التمويل الصحي ليصبح أكثر اعتماداً على آليات الحماية الاجتماعية، أو تطوير نظام معلومات صحي رقمي متكامل.
وتعد هذه القدرة الأكثر أهمية على المدى الطويل، لكنها أيضاً الأكثر تعقيداً لأنها تتطلب استقراراً سياسياً نسبياً، وإرادة مؤسسية قوية، واستثمارات طويلة الأجل.
1.5 الحوكمة والاقتصاد السياسي للمرونة
تمثل الحوكمة والاقتصاد السياسي البعد الحاسم الذي يحدد كيفية عمل النظام الصحي في الواقع، بغض النظر عن التصميمات التقنية. فالنظم الصحية ليست كيانات تقنية محايدة، بل هي مؤسسات تتأثر بتوزيع السلطة والمصالح والموارد بين الفاعلين المختلفين (Abimbola، 2019).
1.5.1 الدولة والهشاشة
تُعد الدولة الفاعل المركزي في تنظيم النظام الصحي، إلا أن ضعفها أو انهيارها يؤدي إلى تراجع قدرتها على التخطيط والتنظيم والرقابة. وفي الدول الهشة، غالباً ما يحدث تداخل بين وظائف الدولة والجهات غير الحكومية والإنسانية.
في السودان، يتجلى ذلك في ضعف القدرة المركزية لوزارة الصحة على ضبط النظام الصحي، مقابل زيادة دور الجهات الإنسانية والمنظمات غير الحكومية في تقديم الخدمات، مما يؤدي إلى نظام صحي متعدد المستويات وغير متكامل.
1.5.2 الشرعية والثقة
تشكل الشرعية والثقة عناصر أساسية في فعالية النظام الصحي. فحتى عندما تتوفر الخدمات، فإن غياب الثقة في المؤسسات الصحية يؤدي إلى انخفاض استخدام الخدمات وتراجع الالتزام بالتدخلات الصحية.
وتتأثر الثقة بعوامل متعددة تشمل جودة الخدمات، والعدالة في التوزيع، وشفافية الإدارة، وسلوك العاملين الصحيين. وفي السودان، أدى تدهور الخدمات الصحية أثناء النزاع إلى تراجع كبير في الثقة بين المجتمع والنظام الصحي الرسمي، مما عزز الاعتماد على البدائل غير الرسمية.
1.5.3 المساعدات الدولية
تلعب المساعدات الدولية دوراً محورياً في دعم النظم الصحية في الدول الهشة، إلا أنها قد تؤدي أيضاً إلى خلق اعتماد طويل الأمد على التمويل الخارجي إذا لم تُدار بشكل استراتيجي.
وتشير الأدلة إلى أن غياب التنسيق بين المانحين يؤدي إلى تشتت الجهود وازدواجية البرامج وضعف الاستدامة (OECD، 2022).
في السودان، يشكل التمويل الخارجي حالياً المصدر الرئيسي لدعم الخدمات الصحية، مما يخلق تحدياً مزدوجاً يتمثل في استمرار الخدمات من جهة، وضعف بناء القدرات المؤسسية من جهة أخرى.
1.5.4 النظم الإنسانية الموازية
تظهر في السياقات الهشة ما يُعرف بالنظم الصحية الموازية التي تديرها المنظمات الإنسانية أو الدولية خارج إطار الدولة. ورغم أنها تساهم في سد فجوات الخدمة، إلا أنها قد تؤدي إلى إضعاف المؤسسات الوطنية على المدى الطويل إذا لم يتم دمجها ضمن استراتيجية وطنية شاملة (Palmer، 2006).
في السودان، أدى توسع العمل الإنساني الصحي إلى تحسين الوصول إلى الخدمات في بعض المناطق، لكنه في الوقت نفسه زاد من تشتت النظام الصحي وتعدد معاييره التشغيلية.
1.5.5 الترابط الإنساني–التنموي–السلام
يمثل هذا المفهوم إطاراً تكاملياً يربط بين الاستجابة الإنسانية العاجلة، والتنمية طويلة الأجل، وبناء السلام. ويهدف إلى تجاوز الفصل التقليدي بين هذه المجالات نحو تدخلات متكاملة تعالج الاحتياجات الفورية وتبني في الوقت نفسه قدرات مؤسسية مستدامة (World Bank، 2017).
في السودان، يُعد هذا الترابط ضرورياً بشكل خاص، حيث لا يمكن الفصل بين تقديم الخدمات الصحية الطارئة وإعادة بناء النظام الصحي على المدى الطويل، أو بين التدخلات الصحية والاستقرار الاجتماعي والسياسي.
1.6 مكونات النظام الصحي القادرة على الصمود
تعتمد مرونة النظام الصحي على تفاعل مجموعة من المكونات الأساسية التي تشكل البنية المؤسسية للنظام الصحي.
أ. الحوكمة
تشمل القيادة والتشريع والتنظيم والتنسيق. وهي تحدد اتجاه النظام الصحي وقدرته على الاستجابة للأزمات. في السودان، يمثل ضعف الحوكمة أحد العوامل الرئيسية في تدهور أداء النظام الصحي.
ب. التمويل
يشمل مصادر التمويل، وآليات تخصيص الموارد، وكفاءة الإنفاق. في البيئات الهشة، غالباً ما يعتمد التمويل على المانحين، مما يحد من الاستدامة ويؤثر على التخطيط طويل الأجل.
ج. القوى العاملة
تشمل الأطباء والممرضين والعاملين الصحيين المجتمعيين. وهي أكثر المكونات حساسية للنزاع بسبب الهجرة وانعدام الأمن وتدهور ظروف العمل.
د. تقديم الخدمات
يشمل كيفية تنظيم وتقديم الرعاية الصحية على مختلف المستويات. ويعد الحفاظ على الرعاية الصحية الأولية أساسياً لضمان استمرارية النظام الصحي أثناء الأزمات.
هـ. المعلومات الصحية
تشمل نظم جمع وتحليل البيانات واستخدامها في اتخاذ القرار. ويؤدي انهيار هذه النظم إلى ضعف التخطيط والاستجابة للأوبئة.
و. سلاسل الإمداد
تشمل الأدوية والمستلزمات الطبية والنقل والتخزين. ويؤدي انهيارها إلى تعطيل كامل للخدمات الصحية حتى عندما تتوفر الكوادر والمرافق.
1.7 الأدلة العالمية
تُظهر الأدلة المستمدة من تجارب الدول المتأثرة بالنزاعات والأوبئة أن مرونة النظم الصحية ليست نمطاً واحداً متكرراً، بل هي نتيجة تفاعل معقد بين الحوكمة، والموارد، والقدرات المؤسسية، وطبيعة النزاع. وتوفر الحالات الدولية التالية مختبراً تحليلياً لفهم كيفية انهيار أو صمود أو إعادة تشكيل النظم الصحية تحت الضغط.
1.7.1 إيبولا في غرب إفريقيا
أظهرت تجربة إيبولا في ليبيريا وسيراليون وغينيا أن النظم الصحية التي كانت تعاني من ضعف مزمن قبل الأزمة انهارت بسرعة تحت ضغط الوباء. وقد تمثل الانهيار في تعطّل الخدمات الأساسية غير المتعلقة بإيبولا، وانهيار الثقة في النظام الصحي، وهروب العاملين الصحيين من المرافق الصحية (Kruk، 2015).
لكن التجربة نفسها كشفت أيضاً عن قدرة على التعلم السريع وإعادة التنظيم، حيث ساهمت الاستجابة الدولية في تعزيز نظم الترصد، وتحسين إجراءات مكافحة العدوى، وإعادة بناء بعض وظائف النظام الصحي. إلا أن هذا التحسن كان متفاوتاً ويعتمد بشكل كبير على التدخل الخارجي.
في السياق السوداني، تقدم هذه التجربة درساً مهماً حول خطورة الانهيار المتزامن للثقة والقدرة المؤسسية، وهو ما قد يتكرر في ظل الأوبئة أو تفشي الأمراض أثناء النزاع.
1.7.2 أفغانستان
يمثل النظام الصحي في أفغانستان مثالاً على “إعادة البناء تحت النزاع” وليس بعده. فقد اعتمد النظام بشكل كبير على التعاقد مع منظمات غير حكومية لتقديم الخدمات، مما سمح بتحسين بعض المؤشرات الصحية الأساسية مثل صحة الأم والطفل (Palmer، 2006).
غير أن هذا النموذج خلق أيضاً اعتماداً طويل الأمد على التمويل الخارجي، وضعفاً في بناء المؤسسات الوطنية، وتجزؤاً في تقديم الخدمات بين مناطق مختلفة.
ويُظهر هذا النموذج أن تحسين النتائج الصحية يمكن أن يحدث دون بناء نظام صحي وطني قوي، لكنه يكون هشاً وغير مستدام.
في السودان، يعكس هذا السيناريو احتمال توسع النظم الموازية إذا لم يتم وضع إطار وطني لإعادة البناء.
1.7.3 سوريا
تُعد سوريا مثالاً على الانهيار المتعدد الطبقات للنظام الصحي. فقد أدى النزاع إلى تدمير واسع للبنية التحتية الصحية، واستهداف مباشر للمرافق الصحية، وانقسام النظام الصحي بين مناطق متعددة السيطرة (Fouad، 2017).
كما أدى إلى نشوء نظم صحية موازية في كل منطقة، مع اختلاف كبير في جودة الخدمات وتوفرها. وترافق ذلك مع انهيار نظم الإمداد والتمويل والكوادر الصحية.
توضح الحالة السورية أن التجزؤ السياسي يؤدي مباشرة إلى تجزؤ النظام الصحي، وأن إعادة بناء النظام تتطلب بالضرورة حلاً سياسياً للنزاع.
في السودان، يمثل هذا النموذج تحذيراً من مخاطر الانقسام الجغرافي والسياسي على وحدة النظام الصحي.
1.8 النموذج التفسيري المتكامل
بناءً على الأدلة النظرية والتجريبية، يمكن صياغة نموذج تفسيري مبسط لمرونة النظام الصحي في الدول الهشة والمتأثرة بالنزاعات على النحو التالي:
مرونة النظام الصحي = الحوكمة + الثقة + الموارد + القدرات المؤسسية + التكيف المحلي
− شدة النزاع − التجزؤ − انهيار الدولة
يُظهر هذا النموذج أن المرونة ليست ناتجاً إيجابياً فقط، بل هي محصلة تفاعل بين عوامل داعمة وعوامل مضعفة. فوجود حوكمة قوية وثقة مجتمعية وموارد كافية وقدرات مؤسسية فعالة وتكيف محلي يزيد من مرونة النظام الصحي. في المقابل، فإن شدة النزاع والتجزؤ المؤسسي وانهيار الدولة تعمل على تقويض هذه المرونة بشكل مباشر.
في الحالة السودانية، تميل المعادلة الحالية إلى زيادة الجانب السلبي نتيجة شدة النزاع وتفكك مؤسسات الدولة، مقابل تراجع الحوكمة والموارد والثقة، مما يضع النظام الصحي في حالة هشاشة عالية.
1.9 الدروس العامة للدول الهشة
تُظهر الأدلة المقارنة مجموعة من الدروس العامة التي يمكن استخلاصها من تجارب الدول المختلفة.
ما الذي ينجح؟
تنجح التدخلات التي تركز على:
تقوية الرعاية الصحية الأولية كمدخل أساسي للنظام الصحي.
دعم العاملين الصحيين المحليين بدلاً من الاعتماد الكامل على الكوادر الخارجية.
دمج التدخلات الإنسانية ضمن إطار وطني موحد.
الاستثمار في نظم المعلومات الصحية حتى في أبسط صورها.
بناء الثقة المجتمعية عبر تحسين جودة الخدمات وعدالتها.
في السودان، تعني هذه الدروس أن أي تدخل فعال يجب أن يبدأ من المستوى المحلي ويعتمد على البنية المجتمعية القائمة.
ما الذي يفشل؟
تفشل التدخلات التي:
تركز على البرامج الرأسية المعزولة دون ربطها بالنظام الصحي.
تعتمد على التمويل الخارجي دون بناء قدرات محلية.
تتجاهل البعد السياسي للنزاع.
تركز على الإغاثة قصيرة الأجل دون استراتيجية طويلة المدى.
تتجاهل العدالة في توزيع الخدمات.
وفي السودان، يتجلى هذا الفشل في تعدد المشاريع الصحية غير المتكاملة التي لا تؤدي إلى بناء نظام صحي موحد.
ما الذي يمكن نقله بين السياقات؟
يمكن نقل بعض العناصر بين السياقات الهشة، لكن بشروط مهمة:
تكييف الحلول مع السياق المحلي وليس نسخها بشكل مباشر.
التركيز على المبادئ وليس النماذج الجامدة.
تعزيز المرونة المؤسسية بدلاً من الحلول التقنية فقط.
إدماج المجتمع المحلي في تصميم وتنفيذ التدخلات.
في السودان، يعني ذلك أن التجارب الدولية يجب أن تُستخدم كمرجع إرشادي وليس كنموذج جاهز للتطبيق.

الكاتب

د. عبد المنعم مختار