في حادث ايربص الألمانية Déjà vu !
بسم الله الرحمن الرحيم
العنصر البشري والتقني في حادث ايربص الألمانية A320:
وهل ايربص السودانية A310 والفرنسبة A330
زارتا الواقع الحاضر من قبل ؟
Déjà vu))
بروفيسور د. د. محمد الرشيد قريش*
(1من5)
استهلال:
من أتيحت له الفرصة لمتابعة التغطية المكثفة من قبل قناة (CNN) لحادث الطائرة الألمانية ايربص A320، لا بد انه قد لاحظ مدي الاضطراب في مقاربات المختصين ممن استضافتهم القناة (من مهندسين وعلماء واطباء ومتحرين ) ، والاضطراب في تفسيرهم للبيانات الوارد اليهم وفي التسرع في استخلاص النتائح واصدار الأحكام مما يذكر المرء بالكتاب المنشور قبل نصف قرن من الزمان عن لغز مقتل كنيدي بعنوان (Rush to Judgement)! ورغم تباين طرائق الاستدلال المنطقي المستخدمة لدي هؤلاء المهنيون لفك شفرة لغز اسباب سقوط الطائرة — التي تتراوح بين التفكير الأستنتاجي عند المهندسين (Deductive Reasoning) باستخلاص الحجج من الوقائع أو المقدمات(Premises ) والمنطق الأستقرائي (Inductive Reasoning)عند العلميين الي المنطق التبريري ( Abductive Reasoning)عند الأطباء ورجال المباحث — فقد عمد جميعهم الي الركون لأقرب وأبسط تفسير للحدث وأسقطوا عليه كل وقائع أمراض “مساعد القبطان” النفسية غافلين عن مزالق كل طرائق الاستدلال تلك مثل الوصول الي استنتاج مغاير للواقع ، أوالوصول الي استقراء خاطيء من حالة محددة ، أو الذهاب من الملاحظة إلى فرضية لا تضمن المقدمات فيها النتائج ، كاعتقاد (التبريريين) أن العمل الذي سبق الحدث هو السبب فيما حدث !
ورغم تباين طرائق الاستدلال المنطقي لدي اؤلئك المهنيين وبسبب كل ذلك الأضطراب في مقارباتهم في تفسيرهم للبيانات الوارد اليهم ، فقد قادهم التسرع في استخلاص النتائح واصدار الأحكام الي نفس النتيجة، ذلك لأنهم اعتمدوا ما يسمي ب” التفكير العمودي” (Vertical Thinking) أحد أبرز العثرات في طريق حل المشاكل بسبب تشخيص المشاكل من خلال أعراضها الظاهرة ، وهو منهج ينطوي علي مأزق أومخاطر مستورة قد لا يسهل ادراكها، مثلا:
الأستغراق بشكل مفرط في التفاصيل (الأشجار) بحيث تغيب عنك رؤية الصورة الكبيرة (للغابة) ! أو ما يعبر عنه في اللغة لأنجليزية ب ( Seeing the forest for the trees)
الوقوع في فخ اعتبار التأثيرات (Effect)هي الأسباب (Causes) لما حدث!
وتقديم فاتورة علاج للأعراض بدلا من علاج الأسباب الكامنة وراء الحدث
ذلك لأن التفكير الرأسي هوتفكير خطي (Linear) يبدأ من نقطة واحدة ويمضي بشكل منهجي في اتجاه واحد ، (كالسعي لتحقيق هدف معين) في ظل استبعاد كل البدائل الأخرى، نظرا لضيق زاوية الرؤية ، مما قد يترتب عنه احتمال ضياع معلومات هامة وفقدان فرصة الوصول الي حلول أفضل ، وهذا يتضح أكبر بمضاهاة هذا المنهج بنقيضه وهو التفكير الجانبي: (Lateral Thinking) والذي — علي عكس التفكير الرأسي — يبدأ من عدة نقاط في نفس الوقت ثم يمضي بشكل منهجي ناظرا في كل الاتجاهات المختلفة لكل الحلول الممكنة، وهذا يتضح جليا عندما نستعرض ما حدث:
رحلة مأساوية:
في 24 مارس 2015 ‘ أقلعت طائرة ايرباص (A320) المملوكة لشركة “أجنحة ألمانيا، (Germanwings) الساعة العاشرة صباحا في رحلة من برشلونة إلى دوسلدورف ، لتتحطم في جبال الالب في الساعة 10:41 ، بعد 11 دقيقة من (يحسب أنه) برمجة الطيار الألي (Autopilot) فيها لبدء “هبوط طاريء منضبط ” (Controlled Emergency Descent) لأرتفاع 10000 قدم ،
سأل سائل : “كيف تسقط طائرة من السماء دون سابق إنذار”؟ خاصة أن تلك الطائرة كانت تصان دوريا بأعلي درجات الكفاءة الألمانية المعهودة وقد بقي من عمرها الأفتراضي الأقصي (Max Useful Life ) أكثر من 1600 ساعة طيران وأكثر من 1200 دورات اقلاع وهبوط. ؟وطائرة ايربص (A320) ذات سجل سلامة جيد علي مستوي مثيلاتها العاملة في العالم ، لكننا نعلم أيضا أن الفشل الهندسي عادة ما يحدث في الواجهة (Interface) بين النظم المختلفة : على سبيل المثال التفاعل بين البشر والمكونات التكنولوجية للنظام. اذا:
• هل يمكن أن يكون سبب سقوط الطائرة هو عجز النظام الضبطي،متمثلا في الخلل في نظام طاقم القيادة الثنائي The 2-Crew Operation))، وهو أمر لم يقل به صراحة أيا من الخبراء أو المسؤلين وكلاهما أمران متلازمان لم يقف المحققون عندهما طويلا، سوي بمحاولة ساذجة لتأمين تواجد مضيف “كتمومة عدد” عند خروج أحد القبطان من كابينة القيادة ، دون السعي لتلافي الأثر الخطير الذي أحدثه نظام طاقم القيادة الثنائي علي سلامة الطيران كما سنري الأن:
ففي الجيل الأول من الطائرات النفاثة كان طاقم القيادة في غالبه – يتكون من 3 أفراد : ربان الطائرة ومساعد الطيار- ثم مهندس الطيران ، لكن في الجيل الثاني ( مثل طائرات أيربص A320 و A310 وA330 ) تم التحول إلى “نظام طاقم القيادة الثنائي” وذلك بإسناد مهام مهندس الطيران إلى الحاسوب (فيما يسمى “بالإدارة الحاسوبية للطائرة والمحركات” FMC ) ، وكان هذا متزامناً مع إدخال “نظام إدارة موارد مقصورة القيادة” (CRM ) . الأثر الملموس لهذا التحول –الذي يشيء بنقائص هذين النظامين– يتمثل في أربعة أمور:
1. الإفراط في استخدام الحوسبة والأنظمة الإلكترونية، وبالتالي التعقيد التقني، خاصة في طائرات الأيربص، مثل استبدال النظام “الهيدروليكي – الميكانيكي ” القديم للتحكم في مقصورة القيادة، بنظام” الطيران السلكي “. فبينما كان ذلك النظام القديم يتسم بالبساطة وفهم طاقم الطيران لأجهزته عالياً، أضحي فهم طاقم القيادة لهذه الأجهزة – في ظل النظام الجديد – متدنياً:
، بحيث أصبحت 70% من حوادث الطيران ترجع إلى إخفاق طاقم القيادة في استخدام وإدارة الموارد المتاحة لهم في مقصورة القيادة (Cockpit Resource Management )
كما أن إدخال نظام الإدارة الحاسوبية للرحلة (FMC ) أفضى إلى أن 62% من حوادث الطائرات الحالية أصبحت من نوع ” الطيران الموجه لتضاريس الأرض” (CFIT )- أي الاصطدام بالأرض المرتفعة (كما في حالة الطائرة الألمانية ) أو الأرص المستوية –كما في حالة الاقتراب الذي يسبق الهبوط –وذلك عندما يكون الطيار متحكماُ بصورة كاملة على الطائرة !.
2. مشاكل قبطان الطائرة مع نظام “الطيار الآلي” (Autopilot)– والذي ربما كان قد حدث لمساعد الطيار Andreas Lubitz المتهم باسقاط الطائرة عمدا — إبتداءآ من اختبار نظام التشغيل المناسب للطيار الآلي (Mode) ودرجة الأنظمة (الجزئية و الكلية) وانتهاءآ إلى تقدير متى ينبغي على ربان الطائرة أن يبطل عمل هذا الطيار الآلي ويسترد تحكمه على الطائرة
3. اعتماد طاقم الطائرة (ومهندسو الصيانة ) بصورة شبه كاملة على الضبط الحاسوبي – كما في حالة “الطيران السلكي “
4. قصور معرفي لدى طاقم القيادة بالأنظمة الإلكترونية الجديدة المعقدة، خاصة فيما يختص بأنظمة الإنذار المبكر،.
• وهناك أيضا “الية الفشل” (Failure Mechanism ، أي الأسباب الثانوية والمساهمة في الفشل ، مثل “الطيران السلكي و كأخراج الطائرة من “غلافها الجوي” (Flight Envelope)من قبل شخص لم يفهم الوضع ” ، والثلاثة معا يمثلون جل آليات الفشل في عجز النظام الضبطي ، كما أن العنصرين الأخيرين يمثلان نموذجين للإفراط في استخدام الحوسبة،
هذا الأمر يطرح السؤال التالي:
• هل سقوط الطائرة جاء نتيجة لقصور في التدريب الذي تلقاه مساعد الطيار (Andreas Lubitz) ، المتهم باسقاط الطائرة عمدا ، والذي رغم أنه عمل لمدة سنتين ، ليس في رحله أكثر من 650 ساعة طيران!:ورغم ذلك تركزت كل التحليلات علي القصور في شخصيتة !
فوفق الإحصائيات العالمية فان:
36 % من أسباب الكوارث الهندسة ترجع لعدم كفاية المعرفة
و30% منها ترجع الجهل واللامبالاة والإهمال والتقليل من تأثير العوامل المؤثرة علي النظام
وبينما 6% من أخطاء الطيران عامةً ترجع لأخطاء غياب الكفاءة ، الا أن أخطاء غياب الكفاءة هذه تمثل 62 % من الأخطاء التي تنجم عنها عواقب وخيمة (مثل ما حدث للطائرة الألمانية)
أما الطيار، فقد عمل مع شركات الطيران لمدة 10 سنوات، و لأكثر من 6000 ساعة طيران والشواهد تقول بأنه غادر كابينة ولم يستطع العودة اليها
• وهل يمكن أن يكون مساعد الطيار قد فقد الوعي نتيجة لانخفاض مفاجئ في الأوكسجين بسبب إزالة الإنضغاط (جزئياً أو كلياً ) داخل الطائرة (Decompression ) داخل كابينة القيادة نتيجة عطل هيكلي ، وهو اعتقاد يعززه فشل مساعد الطيار طلب الحصول على إذن من برج المراقبة لبدء اجراء تنازلي لأرتفاع 10000 قدم أو ارسال استغاثة (SOS/Distress Call) ، ذلك لأن :
اقل مخاطر هذا الانخفاض في توازن الضغط تكمن في فقدان ملكة التقدير السليم والتنسيق العقلاني بسبب نقص الأوكسجين في أنسجة الجسم (Hypoxia )،
لكن الأقرب للاحتمال هو تجدد الهواء الرئوي المفرط بأكثر مما يحتاجه المرء لطرد غاز ثاني أكسيد الكربون من خلايا الجسم ومن الدم في الشرايين (Hyperventilation ) مما يمكن أن ينجم عن حالة من شبه فقدان الوعي أو فقدان الشعور بالواقع (تماماً كما حدث عام 2005 لطاقم طائرة B737-31J المملوكة لشركة هيليوس Helious اليونانية) ، ويحدث هذا عادة بسبب الضغط النفسي والقلق لشخص يجد نفسه في مواجهة كارثة جوية محتملة.
لكن هنا تبرز تساؤلات يصعب الأجابة عليها في اطار الفرضية السائدة حول انتحار الطيار، فمثلا:
• كيف تسني لمساعد الطيار برمجة الطيار الألي (Autopilot) لبدء “هبوط طاريء منضبط ” (Controlled Emergency Descent) من ارتفاع 38000 قدم لأرتفاع 10000 قدم ، حيث يتوفر ما يكفي من الأوكسجين للتنفس ، الا ان كان فقدان الضغط الهوائي داخل كابينة القيادة قد حدث بعد برمجة الطيار الألي !
• وان كان هذا صحيحا لماذا لم تبقي الطائرة علي ذلك الأرتفاع — أي عند ارتفاع 10000 قدم — ونزلت لأرتفاع 5000 قدم لتصطدم بسلسلة جبال “استروب”؟
الا كان جهاز الطيار الألي تعطل مثلا بسبب دخول الطائرة منطقة “اضطراب هوائي(Turbulence)
ليقوم مساعد الطيار (Andreas Lubitz) بقيادة الطائرة يدويا فوجد نفسه في حالة فقدان شبه تام للسيطرة علي الوضع لعدم تلقيه تدريبا كافيا
أو تكون مجسات السرعة(Speed Sensors) قد تعطلت وأعطت مساعد الطيار قراءات خاطئة حول سرعة وموقع الطائرة، فوجد نفسه في حالة فقدان شبه تام للسيطرة علي الوضع بسبب عدم تلقية تدريبا كافيا عن:
o الأجراء المسمي “السرعة المبينة الغير موثوق بها” بالنسبة للهواء (Unreliable Indicated Airspeed)
o أو عن “المباشرة اليدوية للطائرة في الأرتفاعات العليا”
• أو يكون ذلك بسبب المعلومات الخاطئة أوالمربكة عن الأرتفاع التي مدت الأجهزة بها مساعد الطيار!
• وقد طرح سؤال جوهري هنا :
• لماذا أصلا يقوم مساعد الطيار الساعي لأسقاط الطائرة — حسب ما جاءت به الأخبار — :
ببرمجة “الطيار الألي” لبدء “هبوط طاريء منضبط ” ( Controlled Descent) الي 10000 قدم ،
بدلا من القيام باسقاط مباشر للطائرة كأسرع طريقة للانتحار، وفق النظرية السائدة الأن وحتي الحصول علي الصندوق الأسود االأخر(The Flight Data Recorder) الذي يسجل جل وظائف التشغيل المختلفة للطائرة ، مثل الأرتفاع والسرعة كما سجلها مبين السرعة الجوية (Airspeed) وتوجيه الطائرة الخ
• اذا ، هناك اسئلة كثيرة — غير مجاوب عليها –تطرحها النظرية السائدة الأن بأن مساعد الطيار لم يكن معه في مقصورة القيادة عند سقوط الطائرة سوي افكاره العدمية!
• ومن هنا فان المعالجات التي تم تبنيها الأن لمنع حدوث مثل هذا الحدث في المستقبل (أي ما يسمي””Rule of Two الذي يتطلب أن يجلس مضيف في الكابية كثاني اثنين حتي عودة الطيار او مساعده) تبدو ساذجة !
• والمفارقة هنا أن طاقم القيادة كان أصلا ثلاثي، مما يمنع أيا من الطيارين الأنفراد بكابينة القيادة لتتوفر له الفرصة لأسقاط الطائرة،
• لكن الأنحياز غير الراشد “للأتممة”(الحوسبة) دفع الي تقليص العدد الي اثنين ما يجعل تكنولوجيا الأتممة “شريك”فاعل فيما حدث للطائرة الألمانية!
.
من أجل سموات آمنة: “إلي أوافها يقع الطير”:
العنصر البشري والتكنواوجيا في حوادث
ايربص الألمانية A320 والسودانية A310 والفرنسبة A330
وهل ايربص السودانية والفرنسبة
زارتا واقع الألمانية المعاصر من قبل ؟
Déjà vu))
شيء غريب حدث في الطريق لسبر أسباب سقوط طائرة ايربص الألمانية عندما عقدنا المقارنة بينها وبين الطائرة الفرنسية بل وحتي السودانية لندرك عظمة القواسم التقنية و الأدائية المشتركة في الأسباب التي تقف وراء مأساة كلا من تلك الطائرات الثلاثة
القاريء مدعو هنا لأخذ “فلاش باك” للماضي القريب في الحلقات التالية ليري كيف تآزرالأخفاق البشري مع التعقيد التقني ليحدد مصائر طائرات ايربص الثلاثة المأساوية ، عل هذه الأطلالة تعينه — بما حفلت من تفاصيل – من فهم ، ليس فقط واقع الطائرة الألمانية المعاصر ، بل وتفهم الكثير من أسباب سقوط الطائرات
نواصل ان شاء الله
*بروفسير قريش مهندس مستشار و خبير اقتصادي دولي في مجالات المياه والنقل والطاقة والتصنيع، بجانب خبرته في مفاوضات نقل التكنولوجيا وتوطينها و في مفاوضات نزاعات المياه الدولية واقتسامها وقوانين المياه الدولية
بروفسير قريش حائزعلي الدكتوراه الأولي له (Summa Cum Laude) من جامعة كولمبيا الأمريكية في هندسة النظم الصناعية والنقل والتي أتم أبحاثها في معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا M.I.T.)) حيث عمل زميلا في “مركز الدراسات الهندسية المتقدمة” بالمعهد، وحيث قام بوضع مواصفات تصميمية أولية لطائرتين تفيان بمتطلبات الدول النامية مع الأختبار الناجح للطائرين علي شبكات طيران الدول النامية من خلال أساليب المحاكاة الحاسوبية الرياضية وتفوقهما علي الطائرات المعروضة في الأسواق ، وهو أيضا حائز علي ماجستير الفلسفة (M.Phil.) بتخصص في التخطيط الاقتصادي والاقتصاد الصناعي من نفس الجامعة و حيث انتخب عضوا في” الجمعية الشرفية للمهندسين الأمريكيين” (Tau Beta Pi ) ورشح في نفس السنة للقائمة العالمية للمهندسين الأشهر (Who’s Who)
بروفسير قريش حائز أيضا علي دكتوراة ثانية من جامعة مينيسوتا الأمريكية في موارد المياة بتخصص في الهيدرولوجيا وعلم السوائل المتحركة (الهيدروليكا)، وعلي ماجستير إدارة الأعمال من جامعة يوتاه الأمريكية بتخصص اقتصاد وبحوث العمليات، بجانب حصوله علي شهادة في النقل الجوي من معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا (M.I.T.)و علي شهادة في “العلوم والتكنولوجيا والتنمية” من جامعة كورنيل الأمريكية
وفي جانب السيرة العلمية العملية، فقد عمل بروفسير قريش كمساعد باحث بجامعة ولاية يوتاه الأمريكية ، ثم باحث أول بالمجلس القومي للبحوث ومدير المركز الفومي للتكنولوجيا ، ومحاضر غير متفرغ بجامعة الخرطوم وعمل بعدها كبروفيسور مشارك في جامعتي ولاية مينيسوتا الأمريكية وجامعة الملك عبد العزيزبجدة ، ومستشارا لليونسكو بباريس و مستشارا للأمم المتحدة (الأسكوا) ، وخبيرا بمنظمة الخليج للأستشارات الصناعية
في الجانب المهني، بروفسير قريش هو مهندس بدرجة مستشار” في” المجلس الهندسي السوداني” وزميل في “الجمعية الهندسية السودانية” وعضو مجاز في” أكاديمية نيويورك للعلوم” ومجاز “كعضو بارز في جمعية هندسة التصنيع الأمريكية كما هو مجاز “كعضو بارز” أيضا من قبل “معهد المهندسين الصناعيين” الأمريكي وعضو مجاز من قبل “معهد الطيران والملاحة الفضائية” الأمريكي وعضو مجاز من قبل “الجمعية الأمريكية للمهندسين المدنيين” والمعهد الأمريكي للعلوم الإدارية و الجمعية الأمريكية لضبط الجودة والمعهد البريطاني للنقل
E-mail: blacknims2000@hotmail.co.uk
///////////
